Aktuelles zur Laserbehandlung von Onychomykosen – Kosmetische Medizin im Interview

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Aktuelles zur Laserbehandlung von Onychomykosen
Herr Dr. Messer, neben der konventionellen, systemischen und topischen Therapie von Onychomykosen werden seit einigen Jahren auch Laser eingesetzt. Wie sieht denn für Sie die optimale Therapie mittels Lasers aus?

Dr. Gerald Messer: Wir setzen es auch bei unseren Patienten schon seit vielen Jahren ein und haben festgestellt, dass man die Pilze mit dem Laser an einem Moment sehr gut therapieren kann, dass man das aber über längere Zeit zyklenweise wiederholen muss, um eine positive Therapieführung zu haben. Und dass man zusätzlich noch vor allem etwas einsetzen sollte, um eine Reinfektion zu verhindern, sodass wir in Abständen von zwei bis vier Monaten unsere Patienten einbestellen. Wenn notwendig, lasern wir mit einem Nd-YAG-Laser, 1064nm,  besprechen mit dem Patienten, dass er möglichst jeden zweiten Tag Creme vorne an der Nagelkante und an den betroffenen Stellen des Nagels einsetzt, um eine Reinfektion zu verhindern. Damit haben wir in der Regel 70, 80% Erfolg. Und wenn das nicht ausreicht, kann man nach einem dreiviertel Jahr, nach einem Jahr überlegen, ob man noch zusätzlich eine Tablettentherapie in einer sehr niedrigen Dosierung einsetzen muss.

KM: Wie sehen denn die Nebenwirkungen während der Therapie aus?

Messer: Also, seitens der Lasertherapie gibt es eigentlich keine. Man kann mit dem Laser schmerzfrei arbeiten. Man muss sich mit dem Patienten abstimmen, dass man den Laser nicht zu lange an einer Stelle hält, sodass der Patient dort keine Überhitzung und keinen Schmerzreflex ausgelöst bekommt. Das geht in der Regel recht gut. Und wir haben in keinem Fall so etwas wie eine Infektion oder eine Brandblase gesehen. Also, die Laser sind dahingehend konzipiert, dass Sie sicher unterhalb der Schmerzschwelle arbeiten können und eben auch nicht zu Verbrennungen führen. Das bedeutet, wir können auch Patienten mit Diabetes mellitus oder einer Polyneuropathie, wenn man sich klinisch auskennt, nach dem gleichen Schema lasern, ohne dass es beim Patient eine Rückkopplung hinsichtlich des Schmerzes gibt. So können wir den Patienten eben ohne Verbrennung, ohne Nebenwirkung zur Lasertherapie führen.

KM: Wie sieht denn die aktuelle Studienlage aus?

Messer: Also, zum Glück hat sich da etwas getan. Die Laserzulassung für die Behandlung von Onychomykosen ist seit dem Jahr 2010 in Amerika und auch in Europa bekannt. Und bis 2015 gab es eigentlich eher Einzelfallberichte und wenige sortierte Studien, nur vielleicht zwei, drei randomisierte Studien. Jetzt haben wir das Jahr 2018 publikatorisch übersehen. Da gibt es zwei große Metaanalysen. Und ich sage mal, 20, 25 sehr ordentliche Studien, wobei die größten Kollektive aus dem asiatischen Raum kommen, mit bis zu 550 Teilnehmern. Dort sind mittlerweile auch Kontrollarme hinsichtlich verschiedenen Dosen und verschiedenen Therapieführungen dargestellt worden, sodass man jetzt hoffen kann, aufschlussreichere Ergebnisse zu bekommen.

KM: Sie haben schon den Neodym-YAG-Laser genannt. Welche anderen Systeme kann man denn auch noch bei der Onychomykose einsetzen?

Messer: Also, ich denke mal, das System mit 1064nm Neodym-YAG wird etwas zu 80, 90 % von den behandelnden Ärzten eingesetzt. Es gibt auch in nicht-warmen Bereich, also im niederen Lichtbereich, 500 oder 800nm-Systeme mit geringerer Wellenlänge, die eingesetzt werden, bis hin zu 2900nm. Ich würde sagen, das Optimum an der Eindringtiefe und auch der thermischen Entwicklung ist im infraroten Bereich zu sehen. Also, auch seitens der Studienlage wird sich das in den nächsten Jahren zeigen. Die stärkeren Laser können den Nagel durchdringen, können ihn dabei aber auch zerstören. Also das sind fraktionierte Laser oder ablative Laser, und die führen eben zu einem starken Schaden des Nagelorgans.

Das nutzen jetzt manche Gruppen, um Antimykotika in diese Löcher oder in diese Fraktionierung aufzubringen. Aber ich denke, gerade die Patientinnen möchten lieber einen heilen Nagel haben, den man mit einem thermischen Laser durchdringt, nicht zerstört und dennoch den Pilz unter der Nagelplatte behandeln kann. Und zum Beispiel mit einer zusätzlichen antimykotischen Creme, die man am Tag vor allem unter den Nagel aufträgt, sodass es auch im Schuh wirksam ist und auch die Außenwelt behandelt, damit haben wir sehr gute Erfahrung, sodass ich denke, dass die 1064nm sich in der Zukunft durchsetzen werden.

KM: Was raten Sie denn Ihren Patienten zur Nachsorge von Onychomykosen, damit der Nagelpilz nicht wiederkehrt?

Messer: Es ist eine zentrale Frage, die Sie stellen. Ich sage oft zu meinen Patienten, auf dem Weg, auf dem man den Nagelpilz einmal bekommen hat, kann man ihn immer wieder bekommen. Das ist ein Begleiter. Der Nagelpilz ist ab dem 50., 60. Lebensjahr sehr häufig unter den Zehennägeln zu finden. Bei einer Verletzung, bei Problemnägeln, die Luftraum im Nagelbett haben und so weiter, kann er sehr schnell wieder anwachsen, sodass ich meinen Patienten bei zufriedenem Ergebnis am Schluss anrate, doch zwei Mal die Woche oder wenigstens nach dem Sport oder nach einem Fitnesscenter-Besuch eine antimykotische Creme aufzutragen. Und eine Creme deshalb, weil diese unter der Nagelplatte wirksam ist und in den Bereich einzieht, wo Feuchtigkeit auch einziehen kann und wo dann entsprechend das Nagel(?mycel) als erstes auswachsen wird.